doctorbraude.ru

Лечение мерцательной аритмии сердца электрошоком

Восстановление ритма сердца разрядом электротока

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Электрическая кардиоверсия — это процедура, используемая при нерегулярном сердечном ритме. Предполагает применение электрического разряда для купирования приступа аритмии.

Показания и противопоказания

Процедура рекомендуется или возможна, если наблюдается:

  • хроническая или пароксизмальная фибрилляция предсердий более 48 часов;
  • острая сердечная недостаточность;
  • непереносимость или неэффективность антиаритмических препаратов;
  • фибрилляция предсердий без серьезных признаков нарушения движения крови по сосудам;
  • учащение рецидивов (более трех в течение полугода), несмотря на применение антиаритмических препаратов.

Электроимпульсная терапия противопоказана в случаях:

  • тахиаритмия в результате передозировки сердечными гликозидами;
  • тяжелое алкогольное отравление;
  • некомпенсированная сердечная недостаточность (исключая чрезвычайные ситуации);
  • гипертиреоз до снижения уровня гормонов, вырабатываемых щитовидкой;
  • тромб в левом предсердии;
  • гипокалемия;
  • невозможность применения общей анестезии;
  • полная сердечно-желудочковая блокада.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца

Считается, что за риск развития эмболии отвечают два фактора:

  1. Уже существующий тромб в левом предсердии или в его ушке отрывается по причине предсердных сокращений.
  2. На фоне КВ происходит снижение функции левого предсердия и ухудшение кровотока, что приводит к образованию тромба.

Из-за повышенного риска образования тромбов назначается прием антитромболических препаратов в обязательном порядке. Требуется поддержание МНО 2,0–3,0 (необходимый уровень свертываемости крови) в течение 3–4 недель.

Восстановление сердечного ритма электрическим током под контролем чреспищеводной эхокардиографии используется как альтернатива при повышенной угрозе тромбообразования в левом предсердии или в его ушке, есть опасность развития кровотечений при антикоагуляции, или необходима ранняя КВ.

Если при осуществлении чреспищеводной эхокардиографии тромб не был обнаружен, то обязательную 21-дневную антикоагулянтную терапию позволяется сократить. Если был найден тромб, проводится лечение варфарином и другими антагонистами витамина К и повторяют ЧПЭхоКГ. После растворения тромба позволяется КВ.

Рекомендаций по предупреждению образования тромбов необходимо придерживаться независимо от вида кардиоверсии.

Пациент считается подготовленным к процедуре, если соблюдены условия:

  • пациент ознакомлен с возможными осложнениями и дал письменное согласие на выполнение процедуры;
  • содержание калия в крови 4,5–5,0 ммоль/л (при гипокалемии назначают глюкозо-калиевую смесь внутривенно капельно);
  • МНО > 2,0;
  • в месте наложения пластин волосы должны быть удалены;
  • пациент не употреблял твердую пищу и воду в течение 6 часов до проведения КВ.

Неотложная электрическая КВ

В особых случаях требуется безотлагательное проведение КВ, независимо от антикоагулянтного статуса. Внеплановая КВ осуществляется, если фибрилляция предсердий является основным фактором формирования сердечной недостаточности, гипотензии, усугубления течения стенокардии.

Также неотложная КВ выполняется без антикоагулянтной трехнедельной терапии, если продолжительность обнаруженной фибрилляции предсердий не более 2 суток. Если указанные временные сроки превышены или неизвестны, необходим трехнедельный прием антикоагулянтов.

При срочном выполнении процедуры внутривенно вводится нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно, пока не достигается МНО > 2,0.

Как проводится процедура

Электрическая КВ требует использования шокотерапии. Кратковременная подача электрического тока приводит биение сердца в норму.

Наружная КВ

Во время осуществления процедуры требуется синхронизация дефибриллятора с ЭКГ, чтобы электрическая стимуляция не произошла во время уязвимой стадии сердечного цикла. Асинхронный разряд способен вызывать фибрилляцию желудочков.

При стандартной, внешней КВ два электрода прикрепляют к грудине: на уровне второго ребра справа и в пятом межреберье слева. Если пациент находится в сознательном состоянии, ему вводят барбитураты короткого действия или транквилизаторы. При проведении процедуры присутствует врач, который при необходимости выполняет интубацию трахеи.

Изначальный уровень энергии электроразряда зависит от вида аритмии. Например, при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий при первой попытке используют разряд в 50 Дж, а в случае фибрилляции желудочков — 200 Дж. При отсутствии успеха перед следующей попыткой энергию увеличивают.

Читать еще:  Аритмия при пониженном давлении

Временной промежуток между воздействиями электротока сводят к минимуму. Он требуется только для оценки эффективности дефибрилляции и набора следующего разряда. Если при первых трех попытках нормальный ритм сердца не восстановился, то четвертое воздействие проводится после введения антиаритмического препарата.

В целом врачи не стремятся проводить процедуру разрядом низкой энергии, так как каждая электростимуляция «закаляет» сердечную мышцу и делает ее менее восприимчивой к следующим разрядам. Согласно медицинской статистике, более высокая начальная энергия эффективнее. Восстановление ритма сердца низким разрядом электротока (100 Дж) успешно только в 14% случаев. Процедура имеет максимальный успех при использовании разряда мощностью в 360 Дж. Более того, совершение одного высокочастотного разряда приводит к более редким случаям повреждения миокарда, чем проведение нескольких низкоэнергетических разрядов.

Традиционная внешняя кардиоверсия в целом имеет положительные отзывы. Эффективность процедуры составляет от 70 до 90 процентов. Несмотря на антиаритмическую терапию, наиболее часто рецидивы происходят в течение трех месяцев после KB. Это является показателем неправильности терапии или неадекватности доз препаратов.

Внутренняя КВ

Энергия, требующаяся для прекращения фибрилляции предсердий, высока, а результаты не всегда удовлетворительны. Альтернативой является внутренняя дефибрилляция. Ее проводят с помощью низкочастотной электростимуляции через электроды, которые прикладываются непосредственно к сердцу.

Внутренняя КВ предполагает использование электрического разряда мощностью менее 15 кДж. Не требует применения общей анестезии. Достаточно седативного эффекта.

Данный метод можно считать безопасным, если не учитывать необходимость инвазивного вмешательства и катетеризации у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

В результате исследований выявлено, что внутренняя КВ более эффективна, чем классическая. Больные, которые не добились успеха при использовании наружной КВ, смогли вылечиться с помощью внутренней кардиоверсии. Уровень рецидивов ниже, чем после проведения стандартной процедуры.

Опасность осложнений

Кардиоверсия в большинстве случаев позволяет купировать аритмические состояния, однако не избавляет от повторного возникновения аритмии. Рецидивы случаются у более половины пациентов в течение двух лет после проведения процедуры. Поэтому пациентам после курса кардиоверсии назначают прием медикаментозных препаратов для предупреждения повторного возникновения ФП.

Медикаментозная кардиоверсия проще, но дает менее удовлетворительный эффект. Основная опасность — угроза отравления антиаритмическими препаратами. Риск осложнений при электрической КВ значительно ниже. Но все же существует, поэтому для проведения процедуры требуется письменное согласие пациента.

  • отек легких;
  • системная эмболия;
  • нарушения дыхания;
  • остановка синусного узла;
  • артериальная гипотензия;
  • повреждение миокарда;
  • дисфункция водителя ритма;
  • желудочковая тахикардия;
  • ожоги кожи в результате неправильного положения «ложек» дефибриллятора;
  • осложнения общей анестезии;
  • мышечные боли из-за непроизвольного сокращения мышечной ткани.

При проведении КВ в надлежащих условиях и грамотным персоналом риск осложнений сводится к минимуму. Опасность при проведении процедуры повторно не выше, чем при первой.

Лечение мерцательной аритмии — восстановление ритма

После того как пациент был защищён от инсульта, при помощи препаратов называемых антикоагулянты (см. «Профилактика тромбов при мерцательной аритмии»), пришло время решить следующий вопрос — что делать с аритмией? Нужно ли восстанавливать ритм? Как срочно? Можно ли только замедлить пульс и оставить все как есть? Это достаточно сложные вопросы, которые всегда решаются индивидуально. Не существует каких-либо четких алгоритмов, слишком много всего нужно учесть.

Попробуем рассмотреть несколько наиболее часто встречающихся моделей и разберем возможные варианты решения. Мы уверенны, что среди этих моделей вы отыщете свой случай и сможете понять ход мыслей вашего доктора.

Пациент с впервые выявленной, бессимптомной мерцательной аритмией

Мерцательная аритмия может быть бессимптомной и выявлена случайно при проведении рутинного медосмотра. В таких случаях на первом этапе назначают препараты для разжижения крови обычно в виде инъекций (КЛЕКСАН или АРИКСТРА). Далее необходимо несколько обследований, в частности, исключить нарушение функции щитовидной железы, для этого достаточно сдать анализ крови. Также важно провести УЗИ сердца. Если человек чувствует себя хорошо и его пульс не высокий, скажем, не более 90-100 в минуту, то все это обследование можно сделать амбулаторно и обойтись без госпитализации.

Читать еще:  Аритмия у собак лечение препараты

Далее решают что делать с ритмом. Тут всего два варианта: пытаться его восстановить или замедлить (удерживать пульс в рамках 60-90 в минуту). Решение принимают обычно на основании УЗИ сердца: если полости предсердий очень расширены и есть подозрение, что аритмия существует очень давно, то попытка восстановления ритма скорее всего будет безуспешной. Тогда, возможно, предпочтительнее будет выбрать менее агрессивное лечение и просто контролировать частоту пульса при помощи соответствующих лекарств, например бета-блокаторов.

Тем не менее в подавляющем большинстве случаев при выявлении новой аритмии все же стоит попытаться восстановить ритм. Но перед тем как будет предпринята эта попытка нужно убедиться, что в полостях сердца отсутствуют тромбы. Известно, что если от начала аритмии прошло менее 48 часов, то тромбы еще не образовались или они легко растворяются самостоятельно. В таких случаях восстановление ритма можно проводить сразу. Но у бессимптомных пациентов, которые даже не подозревают о том, что они больны, уложиться в этот интервал невозможно. Мы просто не знаем возраст аритмии: а вдруг она существует уже месяц и предсердия нафаршированы мелкими, старыми тромбами. Поэтому у лиц с впервые выявленной, бессимптомной аритмией обычно отправляют домой на 3-4 недели и продолжают лечение препаратами для разжижения крови в таблетках (антикоагулянтами). Доказано, что через 21 день такого лечения все тромбы в сердце растворяются и процедура восстановления ритма становится безопасной. Восстановление ритма проводят при помощи электрической кардиоверсии, подробнее о которой рассказывается с соответствующей статье данного сайта.

Пациент с впервые выявленной, мерцательной аритмией, сопровождающейся жалобами

Чаще всего мерцательная аритмия проявляется высоким пульсом, сердцебиением и одышкой. В таких случаях нужна госпитализация и более агрессивное замедление ритма. Иногда препараты для замедления ритма приходится вводить внутривенно. Чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже будет себя чувствовать себя пациент, хотя бывают и исключения из правил.

В редких случаях, когда аритмия вызывает резкое падение артериального давления или отек легких необходимо экстренное восстановления ритма при помощи электрического импульса — дефибрилляции.

Если состояние пациента стабильное и от начала аритмии прошло менее 48 часов, то можно пробовать восстановить ритм при помощи Амиодарона или при помощи электрического импульса. Если же уложиться в 48 часов не удалось, то с восстановлением ритма торопиться не стоит, для начала следует убедиться в отсутствии тромбов в сердце. Обычное УЗИ сердца здесь бесполезно. Нужно провести УЗИ сердца через пищевод, что позволяет подвести датчик почти вплотную к сердцу и заметить даже самые мелкие тромбы. Эта процедура похожа на гастроскопию, но вместо гастроскопа на конце трубки расположен специальный датчик. Если такое УЗИ не выявляло тромбов, то можно сразу приступить к восстановлению ритма.

Но не всем пациентам нужно такое сложное УЗИ обследование, если врачам удается быстро замедлить пульс и пациент чувствует себя хорошо, то поступают так как было описано выше – восстановление ритма после 3 недель лечения антикоагулянтами. Так же поступают если исследование показало наличие тромбов.

Пациент с приступами (мерцательной аритмии)

Это самая сложная группа больных, у них аритмия может появляться и исчезать сама по себе несколько раз в день, длиться от нескольких минут до нескольких дней и даже недель. Срыв ритма (пароксизм) нередко возникает без всякой связи с какими-либо событиями, его нельзя предвидеть и предотвратить. Иногда приступы очень плохо поддаются лечению и существенно осложняют жизнь пациентам и их врачам. Такие больные, как правило, уже принимают препараты для разжижения крови поэтому к восстановлению ритма можно приступать в любой момент. Но никто не даст гарантии, что через полчаса после нормализации ритма не произойдет новый срыв. Для профилактики срывов используются специальные препараты уменьшающие вероятность например: Амиодарон, Пропафенон, Флекаинид, Соталол и пр. Но у части из этих медикаментов есть противопоказания и серьезные побочные эффекты, даже если препарат работает эффективно иногда этому есть своя цена.

Читать еще:  Аритмия сердца лечение таблетки конкор

Важно отметить, что если срывы ритма продолжаются на фоне приема какого-либо из упомянутых выше препаратов, то это говорит об их неэффективности и препарат нужно отменить или заменить.

У пациентов с частыми пароксизмами можно взвесить возможность проведения инвазивного лечения – радиочастотной абляции (РЧА) позволяющая изолировать участки предсердий в которых зарождается аритмия. Наиболее часто таким участком является место впадения в сердце легочных вен, поэтому процедура так и называется — изоляция устьев легочных вен. Изоляция, или абляция, может выполняться при помощи прижигания радиоволнами или при помощи холода – криоабляция. Последняя признана более эффективной и к ней прибегают тогда, когда обычное прижигание оказывается неэффективным.

Пациент с постоянной формой мерцательной аритмии

Для этих пациентов план лечения достаточно простой. Аритмия есть постоянно и обычно успешно контролируется при помощи лекарств. Основной целью является контроль частоты сердечных сокращений. Если удастся удерживать пульс в рамках 60-80 ударов, то человек будет чувствовать себя хорошо. Медикаменты использующиеся для замедления пульса обычно хорошо переносятся, гораздо лучше чем «антиаритмики».

Кардиостимулятор

Если замедлить ритм не удается или время от времени пульс вдруг становиться очень низким, а потом вновь высоким, может быть предложено выполнить абляцию атриовентрикулярного узла. Суть методики заключается в изоляции предсердий и желудочков друг от друга. Делается это при помощи катетеризации сердца, являющейся «бескровной» операцией подобно РЧА. Такие пациенты выписываются домой на следующий день если нет осложнений. После изоляции, аритмия никуда не исчезает, предсердия продолжают мерцать, но теперь это никак не влияет на ритм сердца потому, что теперь импульсы с предсердий не достигают желудочков. По той же причине пациенты после данной процедуры нуждаются в имплантации кардиостимулятора. Обычно стимулятор устанавливают за несколько недель до абляции и увеличивают дозы препаратов для замедления пульса до максимально допустимых. При этом благодаря стимулятору пульс уже не опустится ниже заданной, минимальной частоты. Именно из-за того что после такой абляции больной становится зависим от кардиостимулятора к этому радикальному варианту прибегают только тогда, когда все другие возможности были исчерпаны.

Обратите внимание, что необходимость в приеме препаратов для разжижения крови никак не связана с ритмом, даже если аритмия не возвращалась в течение 10 лет. Здесь все решают факторы риска, об этом мы говорили в статье о профилактике тромбов.

В целом основные модели выглядят именно так, вероятно вы заметили достаточно много новых терминов и различных процедур, смысл которых не понятен и требует более детального объяснения. Далее, в рамках данного цикла мы дадим более подробные разъяснения по поводу кардиостимулятора, абляции атриовентрикулярного узла, электрической кардиоверсии (восстановления ритма), РЧА и изоляцией легочных вен.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector