doctorbraude.ru

Рецидив инфаркта миокарда. Повторный инфаркт миокарда

Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I22.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Повторные инфаркты вызывают трудности при ЭКГ. Все многообразие электрокардиографических сдвигов при повторных инфарктах можно представить в трех основных вариантах:

на ЭКГ сохраняются изменения после перенесенного инфаркта, на которые наслаиваются новые изменения.

Оценка ЭКГ при повторных инфарктах миокарда очень трудна. Характерные ЭКГ-проявления, обусловленные развитием повторного острого инфаркта, могут быть полностью нивелированы старыми рубцовыми изменениями или при появлении новых некротических участков могут исчезать признаки старых рубцов.

При большинстве повторных инфарктов не представляется возможным определить их локализацию, так же как не всегда удается определить зональность в очаге острого повреждения. Нет параллелизма между эволюцией ЭКГ-изменений и клиническим течением инфаркта.

В большинстве случаев развитие острого повторного инфаркта миокарда может быть с достоверностью выявлено только при сопоставлении со старыми ЭКГ, на которых сохраняются признаки предыдущих инфарктов.

Определенные изменения ЭКГ

I. Зубец Q в I отведении — не менее 20% величины зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в aVL.

II. Зубец Q во II, III, aVF отведениях и отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Зубец Q не меньше 25% высоты зубца R в III отведении и не меньше 0,03 с в этих отведениях.

III. Зубец Q в грудных отведениях V 1 — V 3 с отрицательными или двухфазными зубцами T в V 2 и V 3 (комплекс QRS не больше 0,10 с).

IV. Зубец Q в отведениях V 4 и V 5 не меньше 0,4 мВ и в V 6 — 0,2 мВ с отрицательным зубцом Т в этих отведениях.

V. Смещение сегмента RS — Т выше изоэлектрической линии с последующим снижением его и образованием отрицательного зубца Т.

При анализе ЭКГ с повторными инфарктами можно выделить следующие варианты

I. При свежем заднем инфаркте на фоне обширных рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка на ЭКГ доминируют признаки заднего инфаркта; признаки переднего инфаркта редуцируются, но полностью не исчезают.

II. При остром трансмуральном переднем инфаркте на фоне обширного рубца задней стенки левого желудочка исчезают его признаки и обнаруживаются признаки острого инфаркта передней стенки.

III. Повторный острый инфаркт на периферии старого рубца может проявиться наличием свежих изменений в отведениях, расположенных рядом с отведениями, регистрирующими старый рубец.

IV. Повторный острый инфаркт в области, диаметрально противоположной старому рубцу, может не проявиться сам и нивелировать признаки старого рубца. При более обширном остром инфаркте изменения ЭКГ свойственны острому инфаркту; если острый инфаркт имеет меньшие размеры, чем старые рубцы, то регистрируются только признаки старого.

V. Если повторный инфаркт имеет не прежнюю локализацию, но и не диаметрально противоположен старому рубцу, могут регистрироваться как признаки острого инфаркта, так и признаки старых рубцов.

VI. При отсутствии достоверных признаков повторного острого инфаркта единственным ЭКГ-подтверждением возможного повторного инфаркта могут быть косвенные признаки: возврат к картине более острой стадии — подъем сегмента ST с последующей эволюцией ST — T на фоне патологического зубца Q как признака ранее перенесенного инфаркта. При отсутствии закономерной эволюции ST — Т даже кратковременное повторное появление признаков острой стадии является косвенным подтверждением повторного инфаркта при соответствующей клинической картине.

VII. В случаях возникновения повторного инфаркта в зоне старой локализации признаки острого инфаркта могут быть выявлены только при сопоставлении ЭКГ после перенесенного инфаркта и вновь зарегистрированной. Реверсия отрицательного Т в отведениях с патологическим Q при повторном инфаркте расценивается как феномен «потеря патологических признаков», подтверждающий острое повторное очаговое повреждение миокарда.

Экспертами ВОЗ предложено различать определенные изменения ЭКГ, свидетельствующие о наличии инфаркта миокарда, и двусмысленные изменения ЭКГ, позволяющие подозревать его.

Рецидив инфаркта миокарда и время суток

Опубликовано в журнале:

Рыбак О.К., Раковский М.Е., Иванникова Н.П., Сорокина Е.Н, Морозов И.А., Довгалевский Я.П.

Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии МЗ РФ

Резюме

Развитие инфаркта миокарда (ИМ), его осложнений и исхода зависит от циркадного ритма, известного в литературе как суточный ритм. Нами изучена циркадность возникновения и исхода рецидива ИМ (РИМ). Обследовано 305 больных РИМ, составивших 30,4% от всех обследованных (1003 чел.) острым ИМ. Показана статистически достоверная (р 0,05). За период наблюдения умерло 120 человек (39,3 %). Поводом для диагностики рецидива ИМ служили такие клинические признаки, как тяжелый ангинозный приступ, астматическое состояние, появлениe аритмий сердца, которых ранее у больного не было: пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмы тахикардии, учащение экстрасистолической аритмии.

Непосредственными критериями диагностики были изменения ЭКГ в динамике, подтверждающие появление признаков свежего некроза, изменение КФК и МВ-КФК, хотя у ряда больных они могут и не претерпевать соответствующих изменений. Последнее в основном бывает в тех случаях, когда повторный очаг некроза расположен в зоне первичного поражения. В этом случае, при отсутствии характерных изменений ЭКГ, диагностика рецидива становится затруднительной. Таким образом, отдельные случаи рецидивов ИМ могут быть не замечены как лечащим врачом, так и исследователем.

Максимально точное время развития исходного ИМ устанавливалось на основании целенаправленного опроса больного, а при рецидиве и анализа записей дежурного врача.

Как принято в литературе [4, 6], изучение суточного распределения случаев РИМ проводилось в шести временных диапазонах, длительность каждого составляла четыре часа. Достоверность распределения оценивалась с помощью критерия Х-квадрат (Х2).

Из представленных данных (табл. 1) видно, что распределение частоты возникновения РИМ имеет циркадную зависимость.Так, максимальное число случаев выпадает на поздние утренние часы (08:00-11:59) — 32,8%, которые справедливо будет считать часами “повышенного риска” в отношении развития повторных некрозов.

Во временной диапазон с 16:00 до 19:59 попадает только 9,8% случаев РИМ. Эти часы можно отнести ко времени “относительного благополучия”.

Как видно из табл. 2, часы “относительного благополучия” статистически достоверно (р Литература

1. Адомян К.Г., Григорян С.В., Асланян Н.Л. и др. Изменение суточных ритмов величины зубца Т ЭКГ у больных с ИБС // Кардиология-1980.-№8, с. 108-111;

2. Бабаян Л.А., Криворученко И.В., Янушкене Т.С. и др. Изменение циркадных ритмов липидов крови у больных ИБС. //Хронобиология и хронопатология: Тез. докл. Всесоюзн. конф.-М.-1981.-с. 30;

3. Баевский Р.М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом-В сб.: Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. Под ред. А.М. Чернуха.-“Медицина”. М., 1976-с.161-175;

4. Габинский Я.Л., Оранский И.Е. Инфаркт миокарда. Екатеринбург-1994.-339 С.;

5. Габинский Я.Л., Оранский И.Е., Фрейдлина М.С. Хронопатология инфаркта миокарда // Уральский кардиологический журнал-1998.-№1 с.23-25;

6. Габинский Я.Л., Сафонова Т.Ю. Повторный инфаркт миокарда // Уральский кардиологический журнал.- 2002.-№1 с.8-10;

7. Григорян С.В. Некоторые аспекты изменений суточной хроноструктуры сердечно-сосудистой системы у больных со стабильной стенокардией // Кровообращение-1988.-Т.21-№4-с.10-13;

8. Лесене В.А. Расстройства регуляции ритма сердца в разные фазы сна при органической и функциональной патологии сердца // Кардиология. 1987.-№7.-с. 44-47.

9. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда // “Медицинское информационное агентство”-М, 1998. 397 С.;

10. Чернецов В.А., Господаренко А.Л. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

11. Otzuka K., Watanabe H. Experimental and clinical chronоcardiology // Chronobiologia.-1990.- Vol.17, № 2.-Р. 135-163;

Рецидив инфаркта миокарда. Повторный инфаркт миокарда

Рецидивом инфаркта миокарда называют повтор острого инфаркта в течение всего острого периода предшествующего инфаркта, т. е. рецидив возникает в периоде от 3 дней до 2 месяцев от начала первого инфаркта. В большинстве случаев такой рецидив локализуется в области первого инфаркта или по его периферии, как бы увеличивая его размеры. Иногда он имеет локализацию и в отдалении от первого инфаркта. Повторным инфарктом миокарда называют острый инфаркт развившийся на фоне постинфарктного кардиосклероза, т.е. позже чем через 2 месяца от начала первого инфаркта.

Он может развиться как в той же стенке сердца, что и первый, так и в другой стенке, в том числе и в области, диаметрально противоположной расположению первого инфаркта по их отношению к «электрическому центру» сердца. В зависимости от взаиморасположения инфарктов и их размеров существенно зависит электрокардиографическая картина и трудности диагностики как в остром периоде повторного инфаркта, так и в периоде его рубцевания.

Рецидив инфаркта миокарда развивается в течение острого инфаркта, т.е. от 3 дней до 2 месяцев от начала первого инфаркта. В остром периоде рецидива или повторного инфаркта могут наблюдаться изменения всех зубцов и сегментов ЭКГ. Комплекс QRS деформируется вследствие изменения направления уже отклоненного ранее патологического вектора ЭДС в зависимости от взаиморасположения первичного и повторного инфарктов.

При повторном инфаркте, развившемся на противоположной первому инфаркту стороне левого желудочка, начальный вектор QRS отклоняется в сторону, противоположную исходному его направлению, определенному первым инфарктом. Вследствие этого зубец Q, отражающий первый инфаркт, уменьшается или исчезает в зависимости от величины повторного инфаркта. Эти же соотношения размеров противолежащих инфарктов обусловливают появление или отсутствие патологического зубца Q в отведениях, соответствующих локализации повторного инфаркта (или в отведениях противоположных ему увеличение реципрокного зубца R).

Если повторный инфаркт больше первого, то старый зубец Q исчезает, новый патологический Q появляется в отведениях, соответствующих повторному инфаркту, или увеличивается R в отведениях, противоположных повторному инфаркту. В этом случае диагностируется один инфаркт. А при равных размерах инфарктов в рубцовой стадии могут отсутствовать признаки обоих инфарктов. Однако даже в таких случаях в острейшем периоде повторного инфаркта зарегистрируется подъем сегмента RS – Т или его реципрокное смещение вниз в отведениях с противоположной стороны.

Повторный инфаркт миокарда нередко локализуется на той же стороне сердца, что и первичный, как бы увеличивая его. В таких случаях появляется патологический зубец Q или снижается зубец R в отведениях, расположенных рядом с отведениями, где ЭКГ была ранее изменена и смещается вверх сегмент RS – Т. Если рецидив не увеличивает размеры инфаркта, то останутся прежние изменения QRS (QS или Or) и выявится подъем RS – Т, затем инверсия Т. При одностороннем расположении обоих инфарктов на ЭКГ в рубцовой стадии наблюдается картина одного обширного инфаркта.

В случаях расположения инфаркта первичного и повторного в разных стенках (но не диаметрально противоположных друг другу) на ЭКГ могут быть изменения комплекса QRS, сегмента RS -Т и зубца Т, характерные для обоих инфарктов.

Конечная часть желудочкового комплекса, как правило, существенно изменяется в острой стадии повторного инфаркта. Однако эти изменения сегмента RS – Т и зубца Т могут быть непродолжительными, особенно смещения RS – Т. поэтому необходима ежедневная ЭКГ динамика.
При повторных инфарктах часто наблюдаются изменения зубца Р. указывающие на перегрузку левого предсердия.

Для диагностики на ЭКГ повторного инфаркта, определения его размеров и диагностики старого рубца огромное значение имеет сопоставление последних ЭКГ со старыми ЭКГ.

Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I22.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Этиология и патогенез

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Повторные инфаркты вызывают трудности при ЭКГ. Все многообразие электрокардиографических сдвигов при повторных инфарктах можно представить в трех основных вариантах:

на ЭКГ сохраняются изменения после перенесенного инфаркта, на которые наслаиваются новые изменения.

Оценка ЭКГ при повторных инфарктах миокарда очень трудна. Характерные ЭКГ-проявления, обусловленные развитием повторного острого инфаркта, могут быть полностью нивелированы старыми рубцовыми изменениями или при появлении новых некротических участков могут исчезать признаки старых рубцов.

При большинстве повторных инфарктов не представляется возможным определить их локализацию, так же как не всегда удается определить зональность в очаге острого повреждения. Нет параллелизма между эволюцией ЭКГ-изменений и клиническим течением инфаркта.

В большинстве случаев развитие острого повторного инфаркта миокарда может быть с достоверностью выявлено только при сопоставлении со старыми ЭКГ, на которых сохраняются признаки предыдущих инфарктов.

Определенные изменения ЭКГ

I. Зубец Q в I отведении — не менее 20% величины зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в aVL.

II. Зубец Q во II, III, aVF отведениях и отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Зубец Q не меньше 25% высоты зубца R в III отведении и не меньше 0,03 с в этих отведениях.

III. Зубец Q в грудных отведениях V 1 — V 3 с отрицательными или двухфазными зубцами T в V 2 и V 3 (комплекс QRS не больше 0,10 с).

IV. Зубец Q в отведениях V 4 и V 5 не меньше 0,4 мВ и в V 6 — 0,2 мВ с отрицательным зубцом Т в этих отведениях.

V. Смещение сегмента RS — Т выше изоэлектрической линии с последующим снижением его и образованием отрицательного зубца Т.

При анализе ЭКГ с повторными инфарктами можно выделить следующие варианты

I. При свежем заднем инфаркте на фоне обширных рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка на ЭКГ доминируют признаки заднего инфаркта; признаки переднего инфаркта редуцируются, но полностью не исчезают.

II. При остром трансмуральном переднем инфаркте на фоне обширного рубца задней стенки левого желудочка исчезают его признаки и обнаруживаются признаки острого инфаркта передней стенки.

III. Повторный острый инфаркт на периферии старого рубца может проявиться наличием свежих изменений в отведениях, расположенных рядом с отведениями, регистрирующими старый рубец.

IV. Повторный острый инфаркт в области, диаметрально противоположной старому рубцу, может не проявиться сам и нивелировать признаки старого рубца. При более обширном остром инфаркте изменения ЭКГ свойственны острому инфаркту; если острый инфаркт имеет меньшие размеры, чем старые рубцы, то регистрируются только признаки старого.

V. Если повторный инфаркт имеет не прежнюю локализацию, но и не диаметрально противоположен старому рубцу, могут регистрироваться как признаки острого инфаркта, так и признаки старых рубцов.

VI. При отсутствии достоверных признаков повторного острого инфаркта единственным ЭКГ-подтверждением возможного повторного инфаркта могут быть косвенные признаки: возврат к картине более острой стадии — подъем сегмента ST с последующей эволюцией ST — T на фоне патологического зубца Q как признака ранее перенесенного инфаркта. При отсутствии закономерной эволюции ST — Т даже кратковременное повторное появление признаков острой стадии является косвенным подтверждением повторного инфаркта при соответствующей клинической картине.

VII. В случаях возникновения повторного инфаркта в зоне старой локализации признаки острого инфаркта могут быть выявлены только при сопоставлении ЭКГ после перенесенного инфаркта и вновь зарегистрированной. Реверсия отрицательного Т в отведениях с патологическим Q при повторном инфаркте расценивается как феномен «потеря патологических признаков», подтверждающий острое повторное очаговое повреждение миокарда.

Экспертами ВОЗ предложено различать определенные изменения ЭКГ, свидетельствующие о наличии инфаркта миокарда, и двусмысленные изменения ЭКГ, позволяющие подозревать его.

Повторный инфаркт миокарда

Повторный инфаркт миокарда представляет собой отдельную категорию в международной классификации болезней, которая содержит перечень болезней системы кровообращения. Инфаркт миокарда является одним из последствий ишемической болезни сердца. Это заболевание чрезвычайно распространено во всем мире, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний опережает даже смертность от злокачественных заболеваний.

Повторный инфаркт: описание, факторы риска

Термин «повторный инфаркт» используется для острого инфаркта миокарда, который происходит в течение 28 дней после первого инфаркта. Факторами, влияющими на развитие повторного инфаркта миокарда (далее ПИМ), являются:

  • нарушение врачебных рекомендаций, например, злоупотребление алкоголем, продолжение курения;
  • частые стрессы, интенсивные переживания (не обязательно негативные);
  • интенсивная нагрузка на организм, например, тренировки в тренажерном зале;
  • гипертонические кризы;
  • большой избыточный вес;
  • отсутствие приверженности лечению.

Заподозрить повторный инфаркт можно по наличию симптомов или по показателям артериального давления и кардиальных тропонинов. Это специальные белки, которые содержатся в тканях миокарда. После предполагаемого приступа измерение уровня тропонинов необходимо произвести в течение 3-6 часов, однако повышенными они остаются до 14 дней после рецидива. При остром ИМ показатель тропонинов составляет менее 2,3 мкг/л. Показатель тропонинов у здорового человека: менее 0,4 мкг/л.

Виды повторного инфаркта миокарда

Безболевая форма повторного инфаркта может наступить незаметно, в таком случае больной будет жаловаться лишь на общую слабость, недомогание, аритмию, одышку. Помимо безболевой формы рецидив инфаркта может проявляться в аритмической, абдоминальной и астматической форме.

По этиологическим показателям повторный инфаркт можно разделить на довольно большое количество видов. Однако симптоматика каждого из них схожа с симптоматической картиной инфаркта в целом. По этой причине каждый из этих видов не рассматривается по отдельности. Различают повторный инфаркт передней, нижней, диафрагмальной, боковой, заднебоковой стенки, а также верхушечно-боковой, базально-литеральный, заднесептальный и переднесептальный ПИМ. В медицинской классификации эти виды инфарктов могут описываться как с оговорками на различные медицинские условия, так и с присвоением категории «БДУ», что означает «без дополнительных условий».

Аритмический повторный ИМ сопровождается частым сердцебиением, аритмией, одышкой, мерцательной аритмией и различными нарушениями ритма сердца.

Астматический повторный ИМ отличается кашлем с выделением розовой мокроты-пены. Такой вид инфаркта нередко сопровождается отеком легких, эта форма одна из самых неблагоприятных.

Абдоминальный повторный ИМ ошибочно диагностируется, как кишечное расстройство с рвотой и тошнотой, в результате пациент поздно обращается к врачу, что увеличивает риск неблагоприятного прогноза и летального исхода.

Симптомы повторного инфаркта

Признаки ПИМ, как правило, таковы, как и симптомы первого инфаркта. Преимущественно пациенты жалуются на острую боль в груди, всей грудной клетке, спине, плечевом поясе и шее. Одновременно болевой синдром может поразить и челюсть, живот, желудок. Боль может ощущаться между лопаток, при этом обезболивающие препараты всегда не оказывают должного эффекта.

Продолжительность болевых симптомов может составлять от 15 до 20 минут, а иногда и дольше. Боль не проходит ни в состоянии покоя, ни в процессе выполнения какой-либо физической работы.

По сравнению с первым инфарктом, повторный инфаркт может проявляться более интенсивно, количество описанных симптомов в одном конкретном случае может быть большим, чем ранее. Отличительными характеристиками ПИМ являются:

  • удушье;
  • синюшность кожи;
  • отек легких;
  • потеря сознания;
  • давление резко снижается;
  • может наступить кардиогенный шок.

Лечение повторного инфаркта и прогноз

Лечение повторного инфаркта зависит от нескольких факторов:

  • схемы предыдущего лечения;
  • состояния пациента на момент обращения к врачу;
  • возможных осложнений;
  • необходимости в хирургическом вмешательстве;
  • возраста;
  • количества рецидивов инфарктов;
  • общего количества здоровых тканей миокарда и некротических тканей;
  • факторов риска (употребляет ли пациент алкоголь, курит ли и т.д).

Самый плохой прогноз обычно у пациентов, уже проходивших ангиопластику, коронарное шунтирование и тромболитическую терапию. Если инфаркт осложняется инсультом, лечение корректируется в сторону снятия неврологических симптомов, восстановления двигательной активности и речи.

Своевременность обращения к врачу – залог хорошего прогноза выживаемости. Наилучший результат лечения будет достигнут при обращении за помощью в течение 12 часов после приступа. Для диагностики состояния пациента используется ЭКГ и анализ на тропонины.

Баллонная ангиопластика и тромболизис — два наиболее эффективных метода лечения ПИМ. Тромболизис — это процесс применения лекарственных средств, направленный на растворение тромбов и восстановление кровотока к участку миокарда, оказавшемуся отрезанным от кровоснабжения. Среди наиболее популярных препаратов для тромболизиса: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. При инсульте или кардиогенном шоке тромболизис противопоказан.

Ангиопластика при помощи баллона — это операция с внутрисосудистым введением тонкой трубки и регулируемым по размеру баллоном.

Медикаментозное лечение

Для лечения повторного инфаркта миокарда всех видов применяют такие лекарственные препараты:

  1. Ингибиторы АПФ.
  2. Нитроглицерин и аналогичные по действию препараты.
  3. Статины, прямая функция которых — снижение холестерина в крови.
  4. Антикоагулянты (гепарин, плавикс).
  5. Антиагреганты (аспирин, клопидогрель).
  6. Бетаадреноблокаторы.

По материалам:
Dr. M. Ahumada Vidal. Servicio de Cardiologia. Hospital General Universitario de Alicante.
© 2015 by American Heart Association, Inc.
© 2006 American College of Cardiology.
National Center for Biotechnology Information,
U.S. National Library of Medicine.

Преимущества присутствия авокадо в ежедневном рационе

Читать еще:  Можно ли пить кофе после инфаркта миокарда Cardio
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector